AKSES UNTUK MEMPEROLEH HASIL REKAM MEDIS

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

            Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah  hal yang sangat penting

dalam dunia medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah

data rekam medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani

perawatan medis oleh dokter atau suatu instansi rumah sakit, maka status

kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis pasien. Data tersebut

dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya.

Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan

pelayanan medis yang diperoleh pasien.

            Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untnk

pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari

perawatan kesehatan yang dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta

formulir pengajuan klaim asuransi  ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit

diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan . Hal ini tentu saja

membutuhkan proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena

selain pasien harus menguus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus

berkas – berkas yang di butuhkan untuk pengajuan klaim  dari instansi medis tempat dia menjalani  perawatan.

 1.2 Tujuan

 Tujuan dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medik dan untuk memenuhi tugas.

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1  PENGERTIAN

Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien , pemeriksaan , pengobatan , tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 )  .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan

pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam

medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.      

            Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.

1.2 TUJUAN REKAM MEDIS

a. Menunjang tercapainya tertib administrasi

b. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan

c. Sebagai pendokumentasian pasien

 

 

1.3 SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

a. Tingkat puskesmas dan rumah sakit

dengan tahapan sebagai berikut :

  • Penerimaan pasien

Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas .

  • Pencatatan

Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.

  • . Pengolahan

1) Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

2) Indexing

Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit .

  • . Penyimpanan

Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.

Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.

Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

a. Laporan KIA

b.  Laporan KB

c. Laporan jumlah kunjungan

d. Laporan jenis penyakit.

e. Laporan pemberian vitamin dll.

b. BPS

Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum.

Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.

1.4 TAHAP REKAM MEDIK

  • Pengumpulan data saat penerimaan pasien
  • Data didistribusikan menurut jenis pelayanan
  • Unit pelayanan akan mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien

1.5 PENCATATAN

Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:

 

a) Kolektif

Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut buku register.Meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.

b) Individual

Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

1.6  PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Terdapat 2 cara penyimpanan :

a) Sentralisasi

Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik

b) Desentralisasi

Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

 Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

 1. Ringkasan masuk dan keluar

 2. Masuk darurat

 3. Catatan perawatan/bidan

 4. Grafik

 5. Perjalanan perkembangan penyakit

 SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

1. RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

v  . Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis,  hasil pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

v  . Tujuan Pencatatan

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

2. RAWAT INAP

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar

b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis

c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah                dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

d.Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan

MANFAAT REKAM MEDIK

1)      Pengobatan pasien

2)      Peningkatan kualitas pelayanan

3)      Pembiayaan

4)      Pendidikan dan penelitian

5)      Statistik kesehatan

6)      Pembuktian masalah hukum.

BAB III

PENUTUP

 

1.1  KESIMPULAN

Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami menyimpulkan bahwa rekam medis  merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas. Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.

1.2  PENUTUP

Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang berhubungan dengan judul makalah ini.

Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para pembaca.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

http://resouroes.unpad.ac.id/unpad-content/upload/publikasidosen/rekam%20medis%20dan%20SIK.PDF

http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Undergraduate-11678-5197100028-Chapter1.pdf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s